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ACTION!健康経営(地域の取り組み) 情報受付フォーム
「ACTION!健康経営」の地域の取り組みページに掲載するための情報受付フォームです。
地域の取り組みページでは、自治体・地域金融機関等が健康経営を実践する企業に対して提供するインセンティブ情報を掲載しています。
健康経営を実践する企業に広く活用いただけるよう、わかりやすい情報提供にご協力ください。

※「ACTION!健康経営」では記載URLへリンクすることで、詳細をご覧いただけるようにしています。必ず詳細が記載されたページのURLをご用意ください。
※地域で開催するイベント・セミナーは、「ACTION!健康経営」の「イベント・セミナー」ページにある情報受付フォームから入力してください。
※ご入力いただいたご担当者様の個人情報は、健康経営優良法人認定事務局が適切に管理します。また、インセンティブ内容につきましては今後の資料として活用させていただきます。
Q1:都道府県 必須
Q2:組織名称 必須

インセンティブを提供する組織の名称をご記入ください

Q3:インセンティブ名称 必須

複数ある場合は、Q7の概要に詳細を書き入れてください。

Q4:申込等の期限

年(西暦)月日を下記の形式で入力してください。半角英数のみです。
yyyy/mm/dd

※期限が近いものは掲載できないことがあります。

Q5:インセンティブ紹介ページURL 必須

※情報の信頼性およびユーザー企業の利便性のため、インセンティブの詳細(申込方法・利用条件等)が記載されたWEBページをご用意ください。
※複数ある場合は、Q7の概要に書き入れてください。

Q6:インセンティブ分類 必須

複数ある場合はこちらでチェックを入れ、Q7の概要に詳細を書き入れてください。

Q7:健康経営インセンティブの概要 必須

インセンティブのうち、健康経営を実践する企業にとってメリットとなる点を200文字以内でご説明ください。

Q8:ご担当者氏名 必須
氏名(フリガナ) 必須
Q9:ご担当者メールアドレス 必須
Q10:ご担当者所属組織名 必須

※お勤め先名をご入力いただき、その前または後で、組織形態(株式会社など)を選択してください。選択肢が該当しない場合は、そのままにして、貴社名入力欄にご記入ください。

Q11:ご担当者所属部署
Q12:ご担当者連絡用電話番号 必須
ご入力ありがとうございました。
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